行医笔记：甲银屑病的诊疗更新。
银屑病是遗传背景与环境因素共同作用导致的一种慢性炎症性皮肤病，半数患者有甲损害，称为甲银屑病（nailpsoriasis，NP）。数据显示，在银屑病患者中，甲银屑病的终生累积患病率高达90%，常发生在皮损出现后10年左右。此外，甲银屑病患者并发银屑病性关节炎的风险显著升高。本文简要介绍甲银屑病的临床表现和治疗选择。
临床特征甲银屑病多发生于指甲，损害形态取决于受累部位（图1）。甲母质顶端受累导致甲凹点，甲母质中部受累导致白甲，甲母质全部受累可致红色甲弧影或重度甲营养不良。甲床受累可致油滴征、甲下角化过度和裂片状出血。远端甲床和甲下皮受累导致甲剥离，近端甲皱襞受累可致甲沟炎。
图1.典型的甲银屑病损害[3]
●甲母质受累
甲凹点是最常见、最具特征性的体征，系甲母质角化不全通过近端甲皱襞时脱落后遗留，表现为甲板表面境界清楚的小凹陷，大小和深度均匀，通常无序分布，有时沿横向或纵向平行分布。单甲≥10个或所有甲≥50个凹点被视为银屑病的诊断线索。
红色甲弧影（甲半月）是甲母质甲银屑病的非特异性表现，表现为甲弧影红色斑点。该现象也可见于其他疾病如甲扁平苔癣和湿疹。
甲母质受累严重时可致全甲损毁，甲板变脆、畸形，产生甲板破碎。甲母质中远段角化不全时，角化不全细胞保留在甲板中使甲板不透明而产生白甲，通常表现为境界不清的横向白色条带。
●甲床受累
油滴征或称鲑鱼斑在银屑病中常见，反映了远端甲母质和甲床的银屑病斑块，鳞屑被压缩于甲下并浸渗血清，透过甲板观察表现为黄褐色斑点，边缘发红有光泽，外观似滴在纸上的油渍。
当鲑鱼斑到达甲下皮时，角化不全性鳞屑脱落而形成甲剥离。这种甲剥离的近端边缘发红，具有很高的特异性，可与甲真菌病等其他原因所致的甲剥离相区别。
当甲下角化不全过厚时，大量鳞屑在甲下堆积，甲板增厚和隆起，此时往往观察不到油滴征，而呈现类似先天性厚甲症的表现。
裂片状出血与银屑病皮损的Auspitz征发病机制相似，由甲床扩张的毛细血管出血或血栓形成所致，表现为长度为数毫米的红色至黑褐色纵向细条纹。
●甲皱襞受累
当银屑病累及近端甲皱襞背侧或腹侧时，可导致甲皱襞游离缘肿胀和表皮脱落，产生慢性甲沟炎的表现。
●脓疱型甲银屑病
脓疱型银屑病的3种类型均伴有甲损害。Barber-K?nigsbeck掌跖脓疱病性银屑病的甲损害与寻常型银屑病相似，但甲板表面缺损更大。vonZumbusch泛发性脓疱型银屑病可见甲下脓肿。
Hallopeau连续性肢端皮炎是最严重的脓疱型甲银屑病，常从单指起病，远端指节皮肤发红，出现甲下脓疱，导致甲萎缩（图2）。随着病情进展，全甲消失，遗留光滑的红色指端。少数连续性肢端皮炎患者起病时即累及数指，进展迅速，预后不良。
图2.脓疱型甲银屑病[3]
诊断与鉴别诊断多数甲银屑病起病晚于皮肤银屑病，因此不难诊断。约5%的甲银屑病为孤立性损害，先于皮肤银屑病出现，此时诊断困难，尤其是甲改变不典型如儿童单甲受累、单独的甲床银屑病而无甲凹点或鲑鱼斑，此时，适当取材的组织病理检查可提供诊断依据。在临床上，甲银屑病需与下列甲病相鉴别。
●甲真菌病
甲真菌病是最常见的甲病，与甲银屑病均常出现甲剥离，有时难以区分。甲真菌病偶可出现甲凹点，但大小和形状不规则，病甲多为黄褐色，常伴有手癣或足癣。真菌镜检可见菌丝或孢子。
●甲扁平苔癣
甲扁平苔癣最常见的表现为甲板变薄、嵴状隆起和远端裂开，这些表现无特异性，但在起病急、累及多甲、甲板变薄高度提示甲扁平苔癣。
●不对称步态甲单位综合征
主要见于大足趾，表现为甲剥离而无甲银屑病或甲真菌病的证据。
●非特异性甲营养不良
常见于老年人，好发于大足趾，患者常伴有外周动脉病、慢性静脉功能不全、小腿外伤、周围神经病以及某些皮肤病如湿疹、甲扁平苔癣、毛囊角化病、斑秃等。
治疗甲银屑病治疗困难，复发常见。治疗选择应根据临床损害和患者的生活质量受影响的程度，现有治疗手段包括外用疗法、系统治疗和光疗。
●外用药治疗
外用药渗透有限，仅适用于轻度损害、生活质量受损不严重、无银屑病性关节炎的患者。现有药物包括糖皮质激素、维生素D3衍生物、他扎罗汀、钙调磷酸酶抑制剂、5-氟尿嘧啶、阿普斯特指甲胶等。
糖皮质激素：强效糖皮质激素最常使用，对甲母质病变的疗效优于甲床损害，氯倍他索和倍他米松对改善甲凹点、鲑鱼斑、甲下角化过度和甲剥离的疗效相当，但缺乏随机对照试验的证据。长期外用激素的副作用包括甲周皮肤萎缩和毛细血管扩张，甚至指骨萎缩。
皮损周围注射糖皮质激素也是常用方法，每月或每2月注射一次，主要副作用为疼痛、血肿、甲皱襞萎缩和长期感觉异常。
维生素D衍生物：包括卡泊三醇、他卡西醇和骨化三醇，对甲床病变的疗效优于甲母质，包括甲下角化过度、甲剥离和甲变色。卡泊三醇也可与糖皮质激素联合外用。
钙调磷酸酶抑制剂：对照试验显示，钙调磷酸酶抑制剂他克莫司软膏对甲床和甲母质甲银屑病均有效。主要副作用为甲沟炎。
维甲酸类：合成性维甲酸类药物0.1%他扎罗汀具有抗炎和抑制角质形成细胞增殖的作用，与氯倍他索的疗效相当。主要副作用为发红和脱屑等皮肤刺激作用。
●系统治疗
当甲银屑病合并重度皮肤损害时可考虑采用系统治疗，但不建议孤立的甲银屑病采用系统疗法，除非引起功能损害、生活质量受损或对外用药抵抗。
阿维A：小剂量阿维A（0.2~0.3mg/kg/d）可用于治疗甲银屑病，尤其是甲下角化过度。
环孢素：环孢素是最有效的治疗，能够长期缓解甲母质和甲床损害，疗效优于维甲酸类，有研究显示其疗效与生物制剂相当。由于肾毒性等系统副作用，疗程不宜超过6个月。
甲氨蝶呤：与阿维A的疗效相似，但疗效数据有限。
TNF-α抑制剂：包括英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗等，均显示可改善甲银屑病。美国银屑病基金会推荐使用阿达木单抗治疗单独的甲银屑病，皮肤银屑病合并甲银屑病，或皮肤、关节银屑病合并甲银屑病的患者。
抗白介素药：可用于治疗加甲银屑病的抗白介素药包括乌司奴单抗、司库奇尤单抗和依克珠单抗。Ⅲ期随机对照试验证实了司库奇尤单抗治疗伴有甲银屑病的中重度银屑病患者的疗效，结果显示司库奇尤单抗mg或mg治疗16周对甲银屑病的疗效优于安慰剂。
小分子抑制剂：两项3期随机对照试验证实了JAK抑制剂托法替尼治疗甲银屑病的疗效，显示在16周后改善优于安慰剂，该疗效在52周期间得以维持。
●光疗
中波紫外线（UVB）和补骨脂素紫外线疗法（PUVA）以及光疗联合维甲酸类治疗甲银屑病有效。但UVB和UVA均不能穿透甲板到达近端甲母质。
小结甲银屑病的形态取决于受累部位，可出现甲凹点、白甲、红色甲弧影或重度甲营养不良、油滴征、甲下角化过度、裂片状出血、甲剥离和甲沟炎等。
甲银屑病治疗困难，外用药疗效有限，皮损周围注射糖皮质激素和甲氨蝶呤有效但疼痛明显。系统治疗，包括生物制剂可有效清除皮损和甲损害，但副作用和成本限制它们的应用，通常仅用于重度病例。
参考文献：
[1]BardazziF,StaraceM,BruniF,etal.Nailpsoriasis:anupdatedreviewandexpertopiniononavailabletreatments,includingbiologics.ActaDermVenereol.,99(6):-.
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本文来源：医学界皮肤频道
本文作者：吴大兴
本文审稿：唐教清
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小编96
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