皮肤镜是一种观察在体皮肤微细结构和色素的无创性检查工具，其具备的偏振光光源可以在放大皮疹的同时减少角质层对光线的折射，便于观察皮表，表皮，表真皮交界及真皮乳头层的微细结构。其使用便捷，可以提高诊断准确率，减少侵入性伤害，在临床鉴别皮肤色素性疾病、脱发性疾病及早期诊断皮肤肿瘤方面应用甚广。
毛发疾病中皮肤镜的观察项目主要是毛干形态、毛囊开口、皮表结构和毛细血管等四个方面。常见脱发性疾病的皮肤镜征象与组织病理学改变有一定关联，了解其内在联系，能够在一定程度上减少组织病理活检的概率[1]。
斑秃和拔毛癖是两种最常见的非瘢痕性脱发性疾病，临床上拔毛癖诊治有一定难度，常被误诊为斑秃，使患者接受糖皮质激素等治疗引起不良反应并且贻误病情。病理检查可确诊，但由于拔毛癖患者罹患人群常为学龄前及青春前期儿童，病理活检难度较大，因此皮肤镜在两者的鉴别诊断中起到相当重要的作用。
斑秃的皮肤镜表现
斑秃是以生长期毛囊为靶点的自身免疫性疾病，任何年龄均可发病，男女比例接近1:1，临床上脱发斑为圆形或椭圆形（图1），可呈单发或多发，严重患者甚至可以全秃或普秃。急性期皮损处拉发实验阳性。
图1斑秃的临床表现，圆形或椭圆形脱发斑
斑秃特征性的皮肤镜征象是黄点征、黑点征、断发、短毳毛和感叹号样发[2]。另外，毛干本身还偶有粗细不均和折断现象。黄点征（图2）和病理下毛囊口扩张，毛囊开口角化过度，角栓形成有关，其诊断斑秃的灵敏度较高，但特异性较低。曾有报道黄点征见于95％白种斑秃患者及8％男性雄激素性秃发患者(多为中、重度)；在斑秃各型、各阶段皆可见。毛干在皮面的水平齐根离断后遗留的毛干残留是黑点征（图3）；在离皮面的一定距离处离断的毛干是断发（图4）；感叹号发是毛发近皮肤处逐渐变细，色素减少，形成上粗下细的感叹号形态（图5）。上述皮肤镜征象可单独存在或同时存在（图6）。
图2斑秃黄点征
图3斑秃黑点征：量少，小且颜色浅
图4斑秃断发征
图5斑秃特征性表现-感叹号样发
图6急性斑秃皮肤镜表现：感叹号样发、黑点征、断发、毳毛同时出现
感叹号样发具有诊断意义，多发生于斑秃的急性脱发过程，与毛囊的营养不良有关。黄点征和短毳毛是敏感性指标，黑点征、感叹号样发和断发是特异性指标。
黑点征、感叹号样发和短毳毛与疾病活动性相关[3]。短毳毛在恢复期的发生率最高，活动期最低，这可能是脱发区域新生毛发的缘故。初始的短毳毛是白色、细软的毛发，肉眼不易发现，随着病情好转，毛发逐渐长成终毛。短毳毛的出现可作为斑秃疗效显效的重要指标，同时可以鼓励患者坚持治疗[4]。
在使用皮肤镜诊断斑秃过程中，可以用黄点表现作为斑秃诊断的初筛指标，继而使用感叹号样毛发、黑点和断发来确诊斑秃。
拔毛癖的皮肤镜表现
拔毛癖是一种人为导致的外伤性脱发，病因不明，有学者认为它是一种慢性强迫性精神疾患即强迫症，分类属于冲动控制疾患。常见于儿童，学龄前男女比例相近，而学龄后女性多见，与男性的比例约为2:1。本病病程慢性，发生过程多隐匿。脱发斑处形状不规则，境界不清，脱发部位毛发长短不一，部分毛发迂曲盘折，拉发实验为阴性（图7）。受累部位最常见为头顶部，其次为颞部，枕部，额部；也可发生于眉毛、睫毛和阴毛[5]。
图7拔毛癖的临床表现
典型皮肤镜表现为断发（图8）、黑点征（图9）、新生短发、短毳毛增多以及黄点征等[4]。拔发或累及头皮的习惯性行为往往导致皮肤损伤，表现为机械性拔发引起的出血点、血痂和抓痕，继发感染如脓疱（图10）。断发的毛干长短不一，残端有分裂和卷曲，无毛干的毛囊开口等[5]。
图8拔毛癖的断发毛干长短不一，残端有分裂和卷曲，无毛干的毛囊开口
图9拔毛癖的黑点征：量多，大且颜色深
图10拔毛癖机械性拔发引起的出血点、血痂和继发感染
斑秃与拔毛癖皮肤镜影像的异同点两者皆有黑点、断发和毳毛表现。斑秃的黑点量少，小且颜色浅；拔毛癖的黑点量多，大且颜色深[5]。斑秃的断发常为长短一致，为淋巴细胞同一时间攻击毛囊形成；拔毛癖断发长短不一，残端分裂卷曲。
斑秃毳毛常为脱发区新生毛发；而拔毛癖毳毛常为脱发斑内残留的细小毛发。斑秃表皮正常，无外伤及感染；拔毛癖表皮可见外伤性表皮剥脱，及人工性的红斑及脓肿。
黑点、断发在拔毛癖的发生率更高，而黄点征在斑秃发生率更高。出血点、血痂只见于拔毛癖，感叹号样毛发为斑秃独有的皮肤镜征象。
斑秃和拔毛癖的治疗对于斑秃患者治疗方法的选择一般根据病情严重程度和病程长短来定，病程较短、病情轻的病人一般选用复方甘草酸苷治疗；病程较短、多发斑片型、病情活动性较明显的病人一般选用复方倍他米松肌注治疗；病程较短、病情较重、病情活动性较明显的病人一般选用口服糖皮质激素治疗；而病程长、病情重、难治性、病情慢性化的病人一般选用外用接触致敏剂DPCP（二苯环丙烯酮）治疗[4]。
拔毛癖的治疗方法多样，主要包括药物及行为治疗，心理疏导等。常药物治疗包括抗抑郁药、非典型抗精神病药、丁酰苯类抗精神病药、多巴胺阻断剂、阿片受体拮抗剂、谷氨酸盐调节剂、苯二氮卓类抗焦虑药等。因本病患者有类强迫症特点的习惯行为，治疗中可采用行为治疗如强化训练和习惯逆转训练等[6]。
综上所述，皮肤镜在斑秃和拔毛癖的鉴别诊断中起到至关重要的作用，其使用便捷并无创，值得临床大力推广。
参考文献
[1]章星琪.常见脱发疾病皮肤镜征象与病理的联系[Ｊ].临床皮肤科杂志，,40(12):-
[2]赵莹，巩毓刚，张斌，等.斑秃患者的临床特征－附例临床、皮肤镜及病理特点[Ｊ].中国麻风皮肤病杂志,,27(11):-
[3]赵莹，蔡泽明，巩毓刚，等.斑秃的皮肤镜表现及与病理联系[J].中华皮肤科杂志,,44(1):30-34
[4]曹慧，杨雨清，李水凤等，斑秃的皮肤镜表现及对治疗的反应[Ｊ].中国中西医结合皮肤性病学杂志，,13(4):-
[5]李水凤,赵莹,巩毓刚,等.拔毛癖的临床表现、组织病理及皮肤镜特征[Ｊ].中国麻风皮肤病杂志,,6(30):-
[6]SharehH.APreliminaryInvestigationofMetacognitiveTherapyandHabitReversalasaTreatmentforTrichotillomania.BehavCognPsychother.;46(1):1-20
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任慧琴小灰灰
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