3月2日新英格兰医学杂志发表了Casey等所做的左甲状腺素（L-T4）治疗妊娠期亚临床甲减和低甲状腺素血症（低T4血症）对后代智力影响的研究结果。这一研究结果再次引发妊娠期甲状腺疾病诊治和筛查的热烈讨论。
该研究是在美国碘充足地区完成的多中心平行随机安慰剂对照研究。研究筛查妊娠8周-20周的妇女，最后纳入例亚临床甲减和例低T4血症的妊娠妇女，随机分为L-T4治疗组和安慰剂对照组，每月监测甲功，调整L-T4或安慰剂剂量，直至TSH和FT4达标。后代每年进行发育评估和行为测定共5年，主要终点是后代在5岁时的智力评分。
研究结果显示妊娠期无论是亚临床甲减还是低T4血症，L-T4干预治疗组和安慰剂相比，在后代神经智力发育或妊娠并发症或不良事件的发生率方面两组都没有明显的区别，进而得出结论：妊娠8-20周筛查并开始L-T4治疗亚临床甲减和低T4血症并未给后代在5岁时的智力带来益处。
妊娠期L-T4治疗亚临床甲减能否改善后代智力？
目前根据上述研究结果得出否定的结论还为时过早。
许多临床研究证明和甲功正常的妊娠妇女相比，伴有亚临床甲减和低T4血症的妊娠妇女能够导致妊娠不良结局例如流产、早产等发生风险增加，也有研究显示能够导致后代智力下降、神经运动、语言阅读能力等下降。所以，妊娠期亚临床甲减和低T4血症能够给母胎带来不同程度的危害。
如何治疗妊娠期亚临床甲减和低T4血症？治疗是否减少对母胎的危害？中华内分泌学会指南建议在妊娠8周前筛查并应用L-T4治疗亚临床甲减，欧洲甲状腺学会指南建议妊娠早期的低T4血症给予L-T4治疗。
为什么指南建议妊娠早期之前给予L-T4治疗？这是因为胎儿脑发育的关键期在妊娠前半期，而影响胎儿脑发育的甲状腺激素在妊娠12周（早期）之前完全来自母体，在妊娠12-20周主要来自母体。
在上述研究中，妊娠妇女随机分组并给予L-T4治疗的平均时间在亚临床甲减组是16.7周，低T4血症组是17.8周，而经过药物调整，达到目标值的时间是24周内。所以，是否由于起始L-T4治疗时间延后，错过了脑快速发育期，导致阴性结果，这是必须考虑的原因之一。另外，上述研究也提到妊娠17周和≥17周起始L-T4治疗的妇女，后代智力也没有差别，但是，文章没有提供L-T4治疗组和安慰剂组在治疗之后TSH和FT4的水平，是否虽经治疗但是两组在甲状腺功能上仍然没有差别，以致后代的智力水平相似。
Casey等的研究带给我们什么启示？
首先，尽管我们研究组小规模的研究显示，在妊娠8周前给予L-T4治疗亚临床甲减（根据妊娠特异参考值上限诊断），能够改善后代1-2岁时的智力评分和运动能力评分，但是，还需要大样本的前瞻性干预研究证实。
其次，鉴于妊娠期亚临床甲减和低T4血症对母胎的危害，如果我们在妊娠期干预不能改善母胎的不良结局，是否应该将筛查和干预的时间前移到妊娠前，对拟妊娠妇女进行筛查并及时干预，避免妊娠期出现甲功异常。
我们期待着SHEP研究结果能够给出上述两个问题的答案。
中国医科大学内分泌科
单艳忠
单忠艳赞赏
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